目前不孕症被列入全世界三大疾病。80年代中末期,世界卫生组织曾在25个国家的33个研究中心研究发现:发达国家不孕症夫妇在人群中的发生率为5%~8%,发展中国家一些地区不孕症的发生率可高达30%。国际上权威的调查研究显示,健康夫妇婚后有正常性生活而不避孕,3个月时的受孕率为57%,12个月时为85%。因此,世界卫生组织将不孕症的诊断年限定为婚后1年。其实,以1年为标准诊断为不孕症的夫妇,在检查和治疗期间,有相当一部分人能够成功地获孕并正常分娩。不孕夫妇中,男性因素约占22%,女性因素占31-37%,男女双方因素占21-38%。故夫妇双方均应同时接受专科医生诊断,无论男女双方是否曾经受孕或再婚夫妇。不孕症规范化诊断建议: 女方 ↓↓男方→ 精液检查→正常 阴式B超、月经前7-10天甲功、性激素正常 ↓↓ ↓ ↓异常 经量正常、无宫腔手术史 经量少、有宫腔手术史 ↓↓ 酌情治疗 ↓ ↓ 输卵管造影或腹腔镜检查 宫腔、腹腔镜联合检查 阴式B超、月经前7-10天甲功、性激素异常 ↓↓ 监测排卵:基础体温测量、排卵试纸、B超监测等等
持续性宫颈炎与复发性宫颈炎的治疗研究者发现,有部分宫颈炎患者接受了针对沙眼衣原体或淋病奈瑟菌等病原体的药物治疗后,仍表现为持续性宫颈炎或复发性宫颈炎,对于这类宫颈炎目前还没有明确的定义。美国CDC指南认为:对持续性宫颈炎患者应再次评估,以确定是否重新感染性传播疾病。如果排除复发或再感染性传播疾病、患细菌性阴道病的可能性,且性伴已评估及治疗,则对持续性宫颈炎无肯定有效的治疗方法。对持续性宫颈炎进行重复或延长抗生素治疗是否有效,尚不清楚。因此,应进行随访,判断治疗效果,还应研究持续性宫颈炎病因,包括生殖支原体的可能作用。国内的一些观点认为持续性宫颈炎原因有三:首先与临床大量应用抗菌药物导致耐药菌株出现有关;其次该类患者门诊就诊时临床常采用经验用药而非根据病原体药敏试验选药;再次,由于病原体对宫颈柱状上皮细胞亲和力较强,可在柱状上皮内生长繁殖,损害寄生的细胞,引起宫颈炎性改变。因此,部分患者经药物治疗后虽然病原体转阴,但由于宫颈柱状上皮异位面不能及时修复,仍然表现阴道分泌物异常或接触性出血等,呈持续性宫颈炎表现。对于这类患者,国内多采用物理治疗,取得了较为满意的效果。宫颈炎诊治现存的问题和思考虽然美国CDC颁布了对于宫颈炎诊断治疗的指南,但是临床医生诊治过程中还存在着很多问题。国外的一些调查表明,对宫颈炎的诊断和治疗还有相当一部分不规范,特别是面对青年女性这一高危人群。体现出临床医生对官颈炎诊疗知识的缺乏,以及对从医人员进行宫颈炎诊治规范教育的重要性。另一方面,研究表明检测上、下生殖道沙眼衣原体DNA阳性率排序为宫颈、官腔、输卵管组织,说明沙眼衣原体感染首发于宫颈,进而沿柱状上皮上行导致子宫内膜炎、输卵管炎及盆腔炎,提示官颈炎可能是上生殖道感染的征兆。很多宫颈炎患者满足盆腔炎诊断标准,但却没有被关注。以及考虑到宫颈炎和性传播疾病的密切关系,对患者的心理的影响也应该被重视,如何在诊治过程中,同时考虑患者的生理及心理健康,使患者收益最大,也是一个亟待解决的问题。
宫颈癌是目前全世界唯一一个知道病因的恶性肿瘤,所以也是目前能在发病前作筛查或早期诊断的恶性肿瘤。正因为如此,宫颈癌的发病率也在逐年下降,我们有理由,也有机会让自己作好保健,尽量做好筛查或在患此病后早期诊断,早期治疗。1、宫颈癌的筛查应该从21岁以上的妇女开始,或21岁以下开始性生活3年以上。 2、21-29岁年龄段的妇女,应该每两年进行一次筛查。3、30岁以上妇女,如果没有CIN 2 或者 CIN 3,不是艾滋病病毒感染者,不处于免疫抑制状态,没有雌激素使用史,且连续三次筛查结果都正常,可以将筛查的间 隔改为每三年一次。4、对于30岁以上的妇女,最佳的筛查方式同时进行细胞学筛查TCT和HPV病毒检测,如果两项结果都正常,属于宫颈癌的低危人群,筛查的间隔最好在三年以上。
多囊卵巢综合征多在月经初潮后发病。多数青春期女孩在月经来潮后常不规律,但一般2年后可以自然调整,如果超过2-3年月经依然异常,就要警惕多囊卵巢综合征的可能。主要表现为月经稀发,量少;从外观看,这类患者往往肥胖,并且表现为腹型肥胖,大部分病人浑身多毛,有痤疮、脂溢性皮炎等。检查可发现,这类病人无排卵,因此会导致不孕;做B超可以看到病人的卵巢上有8-10个卵泡。当然,由于一经诊断此病,即为终身性疾病,故诊断时应力求严谨,但出现前述的情况应属高危人群,要即时到医院求医。目前,多囊卵巢综合征的发病原因还不清楚,推测它可能是一种多基因遗传病。有家族史、青春期前肥胖等等代谢异常的高危因素。治疗多囊卵巢综合征(1)首先要改变生活方式、调整饮食、控制体重。研究表明,体重指数(BMI)下降能改善患者的排卵状况,促进生育;并且能降低患者的胰岛素和雄激素水平,恢复正常的代谢、月经及排卵。一般来说,体重下降5%就能减轻多毛、痤疮等高雄激素症状。因此选择低糖、低脂肪饮食,加强运动,降低体重是价廉、有效的基本方法。(2)目前口服避孕药已经成为多囊卵巢综合征患者可长期应用的药物。主要用来调整月经周期、对抗雄激素引起的多毛和痤疮症状、保护子宫内膜。(3)合并肥胖、胰岛素抵抗的患者,可服用二甲双胍改善代谢异常。(4)对有生育要求的患者,需要促排卵治疗。目前克罗米酚是促排卵治疗的首选药物。如果使用克罗米酚无效,可应用促性腺激素。需要提醒广大患者注意的是:此病在治疗上应根据病人的意愿,制定个体化的治疗方案并根据治疗结果调整方案,故应与医生多面对面的沟通;此外,多囊卵巢综合征有发生子宫内膜增生,甚至癌变的危险,因此,长期闭经的患者应该接受子宫内膜活检,以消除隐患。
中国人工流产现状l 每年,全球约有4-6千万人工流产 人流率约为37-55/1000育龄妇女 l 我国处于20-29岁的妇女约有1亿 其中27.3%的妇女做过人流流产的人群分布l 从13-48岁,高发
在临床工作实践中,我碰到很多准备怀孕或已经怀孕的女性,不知如何作孕前或孕期的检查,在不同的医院或同一家医院不同的医生给出的建议都不尽相同,感到很困惑。现在本人将近期我国推荐的孕前和孕期保健指南,结合国外相关信息及我市城乡居民生活的基本现状,经编辑后介绍给大家。孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持,已经不能适应现代产前保健的要求。近年来,随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步,美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此,有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。 孕前保健(孕前3个月) 孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。 一、健康教育及指导 对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导,主要内容包括:⑴有准备、有计划的妊娠,避免高龄妊娠。⑵合理营养,控制体质量(体重)增加。⑶补充叶酸0.4~0.8mg/d,或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇,则需每天补充叶酸4mg。⑷有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予评估并指导。⑸合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑹避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等),避免密切接触宠物。⑺改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。⑻保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。⑼合理选择运动方式。 二、常规保健 评估孕前高危因素:⑴询问准备妊娠夫妇的健康状况。⑵评估既往慢性疾病史,家族和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。⑶详细了解不良孕产史。⑷生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系 三、辅助检查 ⑴血常规;⑵尿常规;⑶血型(ABO和Rh);⑷肝功能;⑸肾功能;⑹空腹血糖;⑺HBsAg;梅毒螺旋体,HIV筛查(目前此三项检查成都市面对产妇是免费的);(8)宫颈细胞学检查(1年内未查者)。(9)TORCH筛查。(10)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规)。(11)75g口服葡萄糖耐量试验。(12)妇科超声检查。(13)心电图检查。 孕期保健 孕期保健的主要特点是要求在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。 一、产前检查的次数及孕周 WHO(2006年)建议至少需要4次产前检查,孕周分别为妊娠项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周。有高危因素者,酌情增加次数。 二、产前检查的内容(一)首次产前检查(妊娠6-13周+6首次B超检查时间为8——13周,对月经不规则,有阴道流血或明显腹痛等等病人可酌性在6周行B超检查。孕前未作常规保健的此时期进行。 (二)妊娠14-19周+6产前检查 1、健康教育及营养指导:血红蛋白产前检查 妊娠期糖尿病(GDM)筛查 先行50g葡萄糖筛查(GCT),如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L,则行75gOGTT;若≥11.1mmol/L,则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT,有条件者可直接行75gOGTT,其正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L,1h血糖10.0 mmol/L,2h血糖8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖座位筛查标准。抗D滴度检查(Rh阴性者)或ABO血型不合者。B超检查确定胎位(28-32周) (五)妊娠33-36周产前检查 辅助检查:(1)尿常规。(2)妊娠35-37周B族链球菌(GBS)筛查:具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等),取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。(3)肝功能,血清胆汁酸检测(ICP高发病率地区的孕妇)。(4)妊娠34周开始电子胎心监护(无负荷试验,NST)检查(高危孕妇)。(5)心电图复查(高危孕妇)。 (六)妊娠37-41周产前检查 1、健康教育及指导:⑴分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)。⑵新生儿免疫接种指导。⑶产褥期指导。⑷胎儿宫内情况的监护。⑸妊娠≥41周,住院并引产。 2、辅助检查:⑴超声检查:评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S/D值)等。⑵NST检查(每周一次或隔天一次)。 三、孕期不推荐常规检查的内容 1、骨盆外测量:已有充分证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此,孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。 2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查:目前对这三种病原体没有成熟的筛查手段,孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染,胎儿是否受累以及有无远期后遗症,也不能依据孕妇血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对的筛查,不宜对所有的孕妇进行常规筛查,避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。